Challenges to implement laparoscopic appendectomy as the first-line treatment for acute appendicitis: a fifteen-year experience in a tertiary hospital in Brazil / Barrreiras na implementação da apendicectomia laparoscópica como tratamento de escolha para apendicite aguda: experiência de 15 anos em hospital terciário no Brasil

ABSTRACT Background: the barriers to implement emergency laparoscopy in public teaching hospitals involve issues such as resident learning curves and resource costs and availability. This study was designed to describe the issues facing the implementation of laparoscopic approach for acute appendicitis over 15 years in a single academic center in Brazil. Materials and Methods: retrospective study of patients undergoing emergency appendectomy from 2004 to 2018. Clinical data were compared to four major actions implemented in the emergency surgical service: minimally invasive surgery training for residents (2007), laparoscopic stump closure using metal clips (2008), 24/7 availability of laparoscopic instruments for emergency surgeries (2010), and third-party contract for maintenance of the laparoscopic instruments and implementation of polymeric clips for stump closure (2013). We evaluated the increase in laparoscopic appendectomy after the implementation of those major changes. Results: we identified 1168 appendectomies during the study period, of which 691 (59%), 465 (40%), and 12 (1%) were open, laparoscopic, and converted, respectively. The implementation of the major changes since 2004 resulted in an increase of laparoscopic appendectomies from 11% in 2007 to 80% in 2016. These actions were decisive in the widespread use of laparoscopy for acute appendicitis (p<0.001). The standardization of the hem-o-lok clip in the treatment of the appendiceal stump made the procedure more feasible, reducing the surgical time using laparoscopic access and increasing the team's adherence, so that this became the route of choice in about 85% of cases in the period from 2014 to 2018, 80% performed by 3rd year resident physicians. No intraoperative complications were noted related to laparoscopic access, even in more complicated appendicitis. There was no mortality reported, no reoperations or readmissions to hospital during a 30-day postoperative period. Conclusion: the development of a feasible, reproducible, and safe technical standardization, associated with continuous cost optimization, are the cornerstones for a consistent and viable change in the current practice for appendectomies in middle and lower-income countries.

RESUMO Introdução: o presente estudo tem como objetivo avaliar as medidas que permitiram a implementação de cirurgias laparoscópicas de urgência em hospital de ensino médico ao longo de 15 anos. Método: foi realizado estudo clínico retrospectivo de pacientes submetidos a Apendicectomia aberta ou Laparoscópica no período de 15 anos (2004 a 2018). Os dados clínicos foram confrontados com as ações implementadas: 1) Treinamento dos médicos residentes em cirurgia minimamente invasiva (2007); 2) Uso do endoclip para tratamento do coto apendicular (2008); 3) Disponibilidade do set de laparoscopia em tempo integral para o Pronto Socorro (2010); e, 4) Terceirização do serviço de manutenção do set e materiais de vídeo e uso do endoclip Hem-o-lok® para tratamento do coto apendicular (2013). Resultados: foram realizadas 1.168 cirurgias, das quais 691 abertas (59%), 465 laparoscopias (40%) e 12 convertidas (1%). O treinamento da equipe levou à realização de 11% de laparoscopia (2007) e o uso do endoclip para tratamento do coto apendicular para 16% (2008). Com a disponibilização do set de vídeo em tempo integral para o Pronto Socorro a partir de 2011, houve aumento de laparoscopias para 26% (2012). A padronização do endoclip Hem-o-lok® no tratamento do coto apendicular aumentou para 85% e a partir de 2016 foi realizado em todos os casos, sem complicação relacionada ao seu uso, mesmo em apendicites complicadas. Conclusão: o emprego da laparoscopia no serviço de urgência envolve além do treinamento da equipe cirúrgica, investimento tecnológico contínuo e uso de técnicas que sejam factíveis, viáveis e seguras.

Safe ultrasound-guided percutaneous tracheostomy in eight steps and necessary precautions in COVID-19 patients / Traqueostomia percutânea segura guiada por ultrassonografia em oito passos e cuidados necessários em pacientes com COVID-19

ABSTRACT Percutaneous tracheostomy has been considered the standard method today, the bronchoscopy-guided technique being the most frequently performed. A safe alternative is ultrasound-guided percutaneous tracheostomy, which can be carried out by the surgeon, avoiding the logistical difficulties of having a specialist in bronchoscopy. Studies prove that the efficacy and safety of the ultrasound-guided technique are similar when compared to the bronchoscopy-guided one. Thus, it is of paramount importance that surgeons have ultrasound-guided percutaneous tracheostomy as a viable and beneficial alternative to the open procedure. In this article, we describe eight main steps in performing ultrasound-guided percutaneous tracheostomy, highlighting essential technical points that can reduce the risk of complications from the procedure. Furthermore, we detail some precautions that one must observe to reduce the risk of aerosolization and contamination of the team when percutaneous tracheostomy is indicated in patients with COVID-19.

RESUMO A traqueostomia percutânea tem sido considerada o método padrão atualmente, sendo a técnica guiada por broncoscopia a mais realizada. Uma alternativa segura é a traqueostomia percutânea guiada por ultrassonografia, que pode ser feita pelo próprio cirurgião, evitando-se as dificuldades logísticas de disponibilidade de um especialista em broncoscopia. Estudos comprovam que a eficácia e a segurança da técnica guiada por ultrassonografia, comparada à guiada por broncoscopia, são semelhantes. Assim, é de suma importância que os cirurgiões tenham a traqueostomia percutânea guiada por ultrassonografia como alternativa viável e benéfica em relação ao procedimento aberto. Neste artigo, descrevemos oito passos principais da realização da traqueostomia percutânea ecoguiada, destacando pontos técnicos essenciais que podem reduzir o risco de complicações do procedimento. Ainda, detalhamos alguns cuidados que devem ser observados, com o intuito de reduzir o risco de aerolização e contaminação da equipe, quando a traqueostomia percutânea é indicada no paciente com COVID-19.

Does a bilateral polypropylene mesh alter the duct deferens morphology, testicular size and testosterone levels? Experimental study in rats

Abstract Purpose To evaluate the effect of a PP mesh on duct deferens morphology, testicular size and testosterone levels. Methods Forty adult male rats were distributed into groups: 1) no surgery; 2) inguinotomy; 3) mesh placed on the duct deferens; and 4) mesh placed on the spermatic funiculus. After 90 postoperative days, the inguinal region was resected, and blood samples were collected for the measurement of serum testosterone (pg/dl). The ducts deferens were sectioned in three axial sections according to the relationship with the mesh — cranial, medial and caudal. The wall thickness and duct deferens lumen area were measured. Results The morphology of the duct deferens was preserved in all groups. The mesh placement did not alter this morphology in any of the analyzed segments. Surgery, with or without mesh placement, did not alter the morphology, wall thickness or lumen area (p>0.05). In all operated groups, serum testosterone levels were similar (p>0.05) but there was a decrease in testicle size (p<0.05). Conclusion Surgery, with or without mesh placement, did not alter the morphology of the duct deferens and, although this treatment resulted in testicular size reduction, it did not affect serum testosterone levels.

Polypropylene and polypropylene/polyglecaprone (Ultrapro(r)) meshes in the repair of incisional hernia in rats

PURPOSE: To compare the inflammatory response of three different meshes on abdominal hernia repair in an experimental model of incisional hernia. METHODS: Median fascial incision and skin synthesis was performed on 30 Wistar rats. After 21 days, abdominal hernia developed was corrected as follows: 1) No mesh; 2) Polypropylene mesh; and, 3) Ultrapro(r) mesh. After 21 days, the mesh and surrounding tissue were submitted to macroscopic (presence of adhesions, mesh retraction), microscopic analysis to identify and quantify the inflammatory and fibrotic response using a score based on a predefined scale of 0-3 degrees, evaluating infiltration of macrophages, giant cells, neutrophils and lymphocytes. RESULTS: No significant difference was seen among groups in adherences, fibrosis, giant cells, macrophages, neutrophils or lymphocytes (p>0.05). Mesh shrinkage was observed in all groups, but also no difference was observed between polypropylene and Ultrapro mesh (7.0±9.9 vs. 7.4±10.1, respectively, p=0.967). Post-operatory complications included fistula, abscess, dehiscence, serohematic collection and reherniation, but with no difference among groups (p=0.363). CONCLUSION: There is no difference between polypropylene (high-density) and Ultrapro(r) (low-density) meshes at 21 days after surgery in extraperitoneal use in rats, comparing inflammatory response, mesh shortening, adhesions or complications. .

Temporary abdominal closure with zipper-mesh device for management of intra-abdominal sepsis / Fechamento abdominal temporário com dispositivo tela-zíper para tratamento da sepse intra-abdominal

OBJECTIVE: To present our experience with scheduled reoperations in 15 patients with intra-abdominal sepsis. METHODS: we have applied a more effective technique consisting of temporary abdominal closure with a nylon mesh sheet containing a zipper. We performed reoperations in the operating room under general anesthesia at an average interval of 84 hours. The revision consisted of debridement of necrotic material and vigorous lavage of the involved peritoneal area. The mean age of patients was 38.7 years (range, 15 to 72 years); 11 patients were male, and four were female. RESULTS: forty percent of infections were due to necrotizing pancreatitis. Sixty percent were due to perforation of the intestinal viscus secondary to inflammation, vascular occlusion or trauma. We performed a total of 48 reoperations, an average of 3.2 surgeries per patient. The mesh-zipper device was left in place for an average of 13 days. An intestinal ostomy was present adjacent to the zipper in four patients and did not present a problem for patient management. Mortality was 26.6%. No fistulas resulted from this technique. When intra-abdominal disease was under control, the mesh-zipper device was removed, and the fascia was closed in all patients. In three patients, the wound was closed primarily, and in 12 it was allowed to close by secondary intent. Two patients developed hernia; one was incisional and one was in the drain incision. CONCLUSION: the planned reoperation for manual lavage and debridement of the abdomen through a nylon mesh-zipper combination was rapid, simple, and well-tolerated. It permitted effective management of severe septic peritonitis, easy wound care and primary closure of the abdominal wall.

OBJETIVO: Apresentar nossa experiência com reoperações agendadas em 15 pacientes com sepse intra-abdominal. MÉTODOS: foi empregada uma técnica mais eficaz que consiste em fechamento abdominal temporário com uma folha de malha de nylon contendo um zíper. Realizamos as reoperações no centro cirúrgico, sob anestesia geral, com um intervalo médio de 84 horas. A revisão consistiu de desbridamento de material necrosado e lavagem vigorosa da área peritoneal envolvida. A média de idade dos pacientes foi 38,7 anos; 11 pacientes eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino. RESULTADOS: Quarenta por cento das infecções foram devido à pancreatite necrosante. Sessenta por cento foram ocasionadas por perfuração intestinal secundária à inflamação, oclusão vascular ou trauma. Foram realizadas 48 reoperações, média de 3,2 operações por paciente. O dispositivo tela-zíper foi deixado no local por uma média de 13 dias. Um estoma intestinal estava presente ao lado do zíper em quatro pacientes e não ocasionou complicação para o paciente. A mortalidade foi 26,6%. Nenhuma fístula resultou dessa técnica. Quando a doença intra-abdominal estava sob controle, o dispositivo de fecho do tipo de rede foi removido, e a fáscia foi fechada em todos os pacientes. Em três pacientes, a ferida foi fechada primariamente, em 12 permitiu-se fechar por intenção secundária. Dois pacientes desenvolveram hérnia: uma incisional e outra na incisão de drenagem. CONCLUSÃO: A nova operação prevista para lavagem manual e desbridamento do abdômen através de uma combinação de tela-zíper em nylon foi rápida, simples e bem tolerada, permitindo uma gestão eficaz da peritonite séptica grave, fácil tratamento das feridas e fechamento primário da parede abdominal.

Aspectos macroscópicos da vagina de ratas ooforectomizadas após aplicação tópica de óleo de copaíba / Macroscopy aspects of oophorectomized rats vagina after topic aplication of copaíba oil

Introdução: O óleo de copaíba, devido sua suposta ação antiinflamatória, cicatrizante e bactericida é comumente embrocado via vaginal para tratamento de leucorréia, sífilis e blenorragia. Objetivo: Estudar o efeito macroscópico do óleo de copaíba sobre a mucosa vaginal de ratas. Métodos: Foram utilizadas 120 ratus (Rattus norvegicus albinus), linhagem Wistar, virgens e adultas, distribuídas em 4 grupos de estudo: Água, Milho e Copaíba, conforme a substância a ser aplicada, e ainda um Grupo padrão constituído por animais que não receberam tratamento. Os animais foram submetidos à ooforectomia bilateral e mantidos em gaiolas com ambiente por 20 dias para então, ser iniciada aplicação das substâncias. A eutanásia foi realizada em datas pré-determinadas (7§, 14§ e 21§ dias) por meio de inalatória letal de éter etílico. Resultados: No grupo copaíba foram observados grumos espessos, de coloração esbranquiçada, com odor incaracterístico, aderidos a parede vaginal em toda sua extensão, inclusive ao redor do colo uterino. A mucosa vaginal, por sua vez, encontrava-se opacificada e com perda do pregueamento. Conclusão: o óleo de copaíba in natura aplicado topicamente na vagina de ratas oofrectomizadas promoveu, de acordo com a metododlogia empregada no presente trabalho, a formação de grumos esbranquiçados e aderidos à parede vaginal em toda sua extensão

Efeito do choque hipovolêmico na anastomose do intestino delgado de ratos / Effect of hypovolemic shock in anastomose of small intestine of rats

OBJECTIVE: Study the effect of hypovolemic shock on small intestinal anastomose in adult rats. METHOD: Ninety male rats were randomly divided into five groups: standard, hypovolemic shock, anastomose alone, hypovolemic shock + anastomose and hypovolemic shock + anastomose + blood reinfusion. Hypovolemic shock was achieved by bleeding 30% of the blood volume of the animal. A single layer extramucosal intestinal anastomose was performed. Following intestinal anastomose, the blood volume was restored in group shock, anastomose and blood reinfusion, using heparinized autologous. RESULTS AND CONCLUSION: In the experimental model used, hypovolemic shock provoked histological lesions to the mucosa and increased colagen fiber deposition into the submucosa in the region of intestinal anastomose which were progressive with post-operative period. In addition, when the hypovolemic shock group were pressure tested there was a tendency towards a weakening of the intestinal wall at day 7 which became more evident at day 21 as compared to the control groups.

Efeito do choque hipovolêmico na mucosa do intestino delgado de ratos / Hipovolemic shock effect in rats small bowel mucous

Introdução: A hipovolemia e suas consequências constituem importante causa de morte. Atualmente, a tendência do tratamento destes estados, tem sido o emprego de soluções hipertônicas, isoladas ou associadas às soluções coloidais como dextram. Objetivo: O presente trabalho se propõe a estudar os graus de viabilidade e lesão da túnica mucosa do instestino delgado de ratos subemtidos a estados de choque. Método: foram utilizados 60 ratos (Rattus norvegicus albinius), Wistar, machos adultos, pesando entre 310 e 410g, distribuídos em dois grupos de estudos:: Sham (GS) e Choque (GC). Estes grupos foram subdivididos em subgrupos de acordo com o dia de pós-operatório previsto para eutanásia (1§, 3§ e 7§). Os animais de GC foram submetidos ao choque hipovolêmico, por meio de snagria de 45 por cento da volemia. Após a eutanásia, foi colhido material para o teste de resistência à insuflação gasosa não houve alteração significante entre os grupos (P>0,05). quanto ao grau de lesão da túnica mucosa, GC apresentou grau de lesão maior do que o GS em todos os dias de estudos (P<0,05). Em GC houve um aumento no grau de lesão com odecorrer dos dias, sendo este maior no 7§ DPO e menor no 1§ DPO. Com relação à viabilidade celular os valores forma diminuindo no decorrer da pesquisa. Conclusões: de acordo com a metodologia empregada, o choque hipovolêmico em ratos levou à produção de Lesões na túnica mucosa do intestino delgado, sendo que as lesões foram mais graves em torno do 7§ dia de pós-operatório

Estudo macroscópico da colite experimental tratada com ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) / Macroscopy stady of experimental colitis treated with 5-aminossalicyclic acid (5-ASA)

O ácido 5-aminossalicílico (5-ASA), principio ativo sulfassalazina,, constitui alternativa terapêutica de elevada eficácia no tratamento de manuntenção da Retocolite Ulcerativa Inespecífica. Objetivo: Analisar o cólon de ratos com colite experimental induzida e tratados com 5-ASA. Método: foram utilizados 50 ratos (Rattus norvegicus albinus, Rodentia Mammalia), linhagem Winstar, adultos, pesando entre 350 400g e distribuidos em 3 grupos: Controle, Solução fisiológica e 5-ASA, conforme o tratamento realizado. Houve ainda um grupo Padrão (n=5) para controle da amostra. A colite foi induzida por meio de enema de 0,5 ml de ácido acético a 10 por cento. O tratamento com 5-ASA foi realizado diariamente com 0,5 ml de 5-ASA na concentração de 24mg/ml até os dias pré-determinados para eutanásia (7§, 14§ e 21§ dias após a indução). Esta foi realizada por meio de dose inalatória letal de etér etílico, seguido de abertura da cavidade abdominal para retirada da peça anorretólica. A mucosa foi graduada de acordo com o escore de gravidade das lesões e foram realizadas as análises cavitária e clínica. Resultados: Os animais tratados com 5-ASA mostraram menor perda ponderal e melhora mais precoce da diarréia e do consumo de ração quando comparado aos demais. Na análise cavitária foram observados achados como distensão da alça aderências e perfuração, sendo que este último não esteve presente no grupo 5-ASA. Nestes, O escore de gravidade das lesões mucosas foi significativamente menor do que os demais. Conclusões: O 5-ASA promoveu menor escore de gravidade das lesões na mucosa colônica, menos complicações cavitárias e melhora clínica mais precoce

Aspectos morfológicos e morfométricos do colo uterino de ratas ooforectomizadas após aplicaçäo de óleo de copaíba / Morphological and morphometric aspects of the uterine cervix in oophorectomized rats after copaíba oil application

Objetivos: verificar o efeito do óleo de copaíba no colo uterino de ratas ooforectomizadas. Métodos: foram utilizadas 120 ratas adultas distribuídas em 4 grupos: as que receberam aplicaçäo de óleo de copaíba, óleo de milho, água e um grupo sem tratamento. Todos os animais foram submetidos a ooforectomia bilateral e posteriormente mantidos em gaiolas por um período de 20 dias antes de iniciar a aplicaçäo das substâncias. Estas foram administradas via vaginal na dose de 0,3 ml, diariamente, uma vez ao dia até os dias determinados para o sacrifício (7§, 14§ e 21§), sendo sacrificados de cada grupo 5 animais por dia. Resultados: todos os animais do grupo copaíba apresentaram epitélio exuberante, estratificado pavimentoso queratinizado, em torno de 10 fileiras de células epiteliais, e lâmina própria com tecido conjuntivo denso, rico em fibroblastos , fibras colágenas, inúmeros vasos sanguíneos e alguns leucócitos. Conclusöes: o óleo de copaíba utilizado neste modelo experimental promoveu espessamento do epitélio do colo uterino, que se apresentava pavimentoso estratificado com queratinizaçäo, além do espessamento progressivo deste epitélio no decorrer dos dias de estudo.

Estudo comparativo da vagina de ratas após aplicação tópica de óleo de copaíba e óleo de milho / Comparative study of rats vagina aftetr topical application of copaíba oil and corn oil

Introdução: O uso de produtos naturais na medicina popular é bastante difundido e dentre esses destaca-se o produto oleoso extraído de árvores do gênero Copaífera. O óleo de copaíba é bastante utilizado de maneira empírica por meio de óvulos vaginais para leucorréria e blenorragia. O óleo de milho é empregado em estudos experimentais como substâncias controle. Objetivo: Este trablho se propõe a estudar de forma comparativa a vagina de ratas após aplicação tópica de óleo de copaíba e óleo de milho. Método: Foram utilizadas 60 ratas adultas, distribuídas em 4 grupos: grupo copaíba, milho, água e padrão. Todos os animais foram submetidos à ooforectomia bilateral e posteriormente mantidos em gaiolas por um período de 20 dias antes iniciar a aplicação das substâncias. Estas foram administradas, via vaginal, na dose de 0,3 ml, diariamente, uma vez ao dia até o dia determinado para eutanásia (7§, 14§ e 21§ após o início das aplicações) A vagina foi retirada em bloco para, em seguida serem realizados estudos morfológicos e morfométrico. Conclusão: Concluiu-se que o óleo de copaíba promoveu aumento da espessura do epitélio vaginal que também se mostrou queratinizado, com presença de vacúolos e infiltração focal deste para o córion. O grupo Óleo de milho, por sua vez, não apresentou diferença em relação aos grupos padrão e água

Estudo macroscópico do colon após indução de colite experimental em ratos / Macroscopic study of the colon after colitis experimental induced in rats

Introdução: alguns aspectos da Retocolite Ulcerativa Inespecífica Ulcerativa ainda permanecem obscuros para a maioria dos pesquisadores. As lesões de mucosa nadoença ativa já foram reproduzidas em sua maioria com modelos de colite experimental, através dos quais se pretenderam obter a elucidação de questões a respeito desta afecção. Objetivo: O presente trabalho se propõe a avaliar o aspecto macroscópico do cólon de ratos 24 horas após a indução da colite. Método: Foram utilizados 25 ratas (Rattus albinus, Rodentia Mammalia), linhagem Wistar, adultos, pesando entre 200 e 250g, distribuídos em 3 grupos de estudo: Padrão (n=5), Shan (n=10) e Colite (n=10). A indução da colite foi realizada por meio de enema de 0,5 ml de ácido acético a 10 por cento. Os animais foram submetidos à eutanásia 24 horas apos a indução e a mucosa foi graduada de acordo com o score de gravidade das lesões. Resultado: Nos animais do grupo Colite, 90 por cento da amostra aprentou lesões Grau 5, as quais ocupavam toda a circunferência colônica que os 10 por cento restantes apresentaram lesões Grau 4 (p<0,0002). Foram observadas pseudomembranas em 40 por cento da amostra. Conclusão: Tais achados nos permitem concluir que a colite induzida por ácido acético a 10 por cento provoca em 24h, edema e ulceração extensa da mucosa colônica, de envolvimento circunferêncial em sua maioria, além de sangramento ativo e friabilidade das úlceras, por vezes recobertas por pseudomembranas traduzindo o alto score de gravidade

Revisão crítica do uso médico do óleo de copaíba / critical review about the medical use of copaiba oil

Os autores fazem uma análise crítica quanto aos aspectos terapêutico, toxicológico, ético e farmacológico do óleo de copaíba

Associação cloreto de sódio a 7, 5 por cento e dextran na recuperação pressórica após choque hipovolêmico em ratos / Association of sodium chloride at 7, 5 with Dextran in the pressoric recovery after hipovolemic shock in rats

As consequências da hipovolemia são importantes causa de mortalidade. Ao ser associada à solução de cloreto de sódio 7,5por cento ao Dextran 70 ou 40, foi demonstrada uma ação mais duradoura na recuperação pressórica. Sendo assim, o presente trabalho se propõe a estudar a pressão arterial média em ratos submetidos à correção volêmica com solução hipertônica de cloreto de sódio a 7,5por cento e dextran. Foram utilizados 150 ratos adultos, distribuídos em cinco grupos com 30 animais cada um: padrão (P); choque (c); solução fisiológica (SF) solução hipertônica e solução hipertônica + Dextran 40 (SHD). Foi realizada canulação da arteria carótida direita com cateter siliconizado e, em seguida, heparinização sistêmica. A mensuração da PAM no período transoperatório foi efetuada em monitor eletrônico de sinais vitais e anotada minuto a minuto do ato operatório, a partir da indução do choque hipovolêmico. a correção volêmica com solução de cloreto de sódio a 7,5 por cento, isolado ou associado ao Dextran (solução hipertônicas),quando comparada à correção do cloreto de sódio a 0,9por cento(solução isotônica, promoveu uma melhor recuperação pressórica estatisticamente significante

Efeito do óleo de milho na vagina de ratas / Effect of corn oil in the vagina of rats

Inúmeros são os produtos naturais utilizados na medicina popular para os mais diversos fins, muitos deles empíricos, entre os quais desstacam-se o óleo de copaíba e o óleo de andiroba. Por se tratarem de substãncias oleosas, há o questionamento acerca de qual substância utilizar como controle. Este trabalho se propõe a realizar um estudo microscópico